新时期如何创新医保经办管理|“医”“保”对话论坛(第15期)

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2019-01-12 来源:中国医疗保险 作者:廖化 浏览:

  国家医保局的成立,终结了我国医疗保障“九龙治水”的局面,同时也给医保经办管理下一步如何更好执行提出了挑战。各地医保部门需要逐步完成机构调整工作,作为窗口服务部门,会面对更多的困难和压力。新形势下,如何保持医保制度的稳健运行?许多问题待解,需要医保工作者付出更多的努力。为探讨创新医保管理思路,2019年1月12日,《中国医疗保险》杂志社在京举办了第十五期“医”“保”对话论坛,邀请医保、医疗领域的相关专家,以“新时期如何创新医保经办管理”为主题进行了深入的研讨。

  论坛由《中国医疗保险》杂志社社长郝春彭主持。江苏省医疗保险研究会会长胡大洋,中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险和护理保险室主任王宗凡,中国人民大学公共管理学院教授李珍,中国社会科学院公共manbetx万博官网研究中心副主任王震,北京大学人民医院医保办副主任王茹,河南省人民医院运营管理部主任尼燕分别作了专题演讲,并就有关问题与参会代表进行了互动交流。

  胡大洋会长认为,新时期医保经办面临新的考验和挑战,有新的目标和定位,可从九方面进行医保管理的创新:一、搭建城乡居民医保服务平台,形成城乡居民统一经办的医保服务网络体系;二、以价值医疗为导向,推进付费方式改革,提高现有医保基金的使用效率;三、强化个人缴费责任,改进完善医保费用个人分担机制;四、通过腾笼换鸟,积极做好国家谈判医保药品落地,提高医保基金的保障效应;五、尽快出台带量采购的配套措施,确保落实到位并不断改进完善;六、切实加强医保药品目录的动态调整和管理;七、完善医保治理监管;八、实现医保管理服务信息系统创新;九、通过创新医保协议管理,加强医院与医保的协同,促进公立医院改革深化。

  王宗凡主任以宏观的视角,横向比较国际经验,纵向分析国情现状,一步步阐述了我国医保经办的现状、问题及发展方向。他认为,医保经办管理的发展方向既不是行政化,也不是完全的市场化,而是多元参与的社会化。这是社会保险的属性决定的,也是国家治理现代化改革的要求。但立足国情,目前需要渐进改革和发展,不能一蹴而就。具体建议:一、延续政事分开,行政由大到小,经办由小到大;二、独立的医疗保障经办,市以下垂直管理,主要承担购买服务的功能,筹资交税务,另建独立的监督机构(行政监督功能外化);三、去行政化;四、完善人员经费与工作量、服务人数等的匹配机制;五、信息化建设;六、多元经办;七、探索社会化改革:政府经办机构的社会化、商业保险机构的社会化(非盈利);八、完善医保经办的激励机制,管理经费从医保基金中提取,依据管理绩效奖惩。

  李珍教授从多元治理理论的角度对医保经办工作进行了分析。她认为医疗保险领域存在如下特殊性:利益主体多元,重复博弈、信息偏在医药服务提供方。这导致决策难以包容各利益主体诉求,容易引起公众与政府的矛盾。经办环节的问题是人力不足,动力也不足。社会化治理是方向,目前有以下有利条件值得期待:一、政府职能的转变倒逼社会治理制度的创新;二、经过二十年社会与经济的发展,各类社会组织有了大发展,公众对社会组织的认知水平也有了很大的提升;三、十九大报告在“提高保障和改善民生水平”的目标下,提出“打造共建共治共享的社会治理格局”,为我们进行制度创新提供了方向和支持。

  王震副主任以“医保筹资与待遇的平衡管理机制”为题作了精彩而生动的演讲。他介绍说,理论上医疗保险是“以收定支”,不会出现收不抵支。但因为福利是刚性的,只能提高不能降低,现实是一些地区真的出现收不抵支,也就意味着并没有做到“以收定支”。目前的筹资与待遇管理是在“走钢丝”:收入是“有数”的,可预测的;待遇支出是“没数”的,不确定的。要想改变现状,降待遇或多收费都不现实,只能向经办管理要效率。一是推行管办分开与社会化经办;二是通过精细化管理提升管理水平;三是通过信息化、标准化、透明化提高监管水平;四是推动医疗服务供方改革,提升基金使用效率。

  王茹副主任分享了医院医保信息系统建设的经验,阐述了信息化对医保管理发展的具体助力作用。她指出,医保经办的管理标准促进了医院信息系统的建设、医疗质量的提高和医患关系的改善。医院医保办应以人为本不断完善信息系统,充分利用信息系统的优势而不完全依赖系统,加强与经办、临床及参保人员的沟通,尽量减少信息建设中的孤岛,做好医院和医保经办之间的纽带。

  尼燕主任的演讲是基于医保大部制改革下的医院实践,来探讨新时期医保办职能的优化。她认为医院运营管理部的部分职责与医保局职责有很多呼应之处,在全民医保时代下,医保对医院的运营起着至关重要的影响!新时期,随着医保改革的深入,必然推动医疗机构整体运营管理模式发生转变。一是从规模扩张向内涵式发展转变;二是从粗放式管理向服务精细化转变。所以,要有危机意识,未雨绸缪,主动改革。

  在互动讨论阶段,参会代表围绕国情下的医保经办如何发展、筹资与待遇如何平衡、医院DRGs难推广等问题进行了深入交流。论坛详细内容与专家观点将于近期发表在中国医疗保险(ID:zgylbxzzs)微信公众号当中,欢迎关注,第一时间获取论坛精彩内容!


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