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“东营医保工作法”应对隐性骗保,不战而屈人之兵

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2019-06-04 浏览:

  ----“东营医保工作法” 应用大数据理念进行医保精准控费,年减少住院费用8694.84万元

 
当前,医疗费用高速增长,成为人民群众看病难持续的难点和堵点。然而高速增长的医疗费用中是否存在使用过多辅助药品、超量检查化验、重复检查及不规范使用医用耗材等医疗浪费呢?是否存在隐性骗取医保基金情况呢?东营医保应用大数据理念及管理措施精准查找各医疗机构可疑费用数据,进行医保精准控费,创立了 “东营医保工作法”。把医疗机构费用按药品费、检查费、化验费及医用耗材费等项目分类,将医疗机构、医保医师费用信息应用大数据理念进行横向、纵向、占比等多维度数据分析,精准查找费用可疑点,并采用《孙子兵法·谋攻篇》“上兵伐谋,其次伐交,其次伐兵,其下攻城”,对医疗机构及医保医师进行公开信息、约谈整改、专项评审、处罚通报等方式,加强医疗机构及医保医师管理,引导其主动控制不合理费用,在医保控费方面不战而屈人之兵。2018年东营医保住院费用不增反降,仅2018年医保大数据分析指标内住院总费用较2017年降低8694.84万元。
数据来源:《东营医保应用大数据精准空费的做法及时效分析》,《中国医疗保险》2019年第5期。
一、做好数据整理分析
(一)精准提取数据
精准提取医疗机构辅助药品、质子泵抑制剂药品、抗生素类药品、CT检查费用、生化检查费用及医用耗材费用信息。
(二)多维度对比分析数据
1. 对比分析不同医疗机构费用信息
按不同医疗机构分别汇总排序相关指标的总金额、使用率、人均费用、相关药品费占总药费比、相关检查费占总检查费比、占总住院费比及占所有医用相关费用比等,查找问题突出点。
 
  

2. 对比分析各医疗机构科室及医师费用信息
东营市大数据分析将医疗费用细化到各医保医师,对全市医保医师产生费用进行分类排序,查找费用不合理增长根源。对各医保医师,按不同疾病、不同科室,使用重点监控药品、CT检查、生化化验项目、医用耗材等项目的数量、金额、使用率、费用占比等指标进行排序分析,筛检出各医疗机构使用数量最多的医师,作为重点监管对象。
(三)精准提取可疑数据
精准提取纳入专项评审范围的费用信息,减少评审工作量。提取某医疗机构CT检查费用排名靠前医师的2018年所有病历信息1000余份。经专家评审,认为其病历存在大量重复、无效检查,将可满足检查需求的B超等升级为CT检查、低标准住院进行CT检查等违规行为。
二、成果展示
(一)重点监控药品减少6335.75万元
东营市自2017年10月份启动重点药品监控制度以来,重点监控药品用量呈每月递减态势。2018年较2017年减少了6335.75万元,单月最大降幅达49.75%,年度降幅达42.01% 。
 
(二)CT检查费用减少501.36万元
东营市开展 CT专项评审后,2018年 5-12月份CT费用较去年同期呈明显下降趋势,2018年CT检查费用总金额较2017年减少501.36万元,单月最大降幅达27.03%,年度降幅达8.36%,医疗机构不合理检查得到进一步规范。
 
 

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