医者说:异地就医结算的3点深度思考 - 观点PK - manbet官网

医者说:异地就医结算的3点深度思考

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2017-11-23 作者:丛兵 浏览:

 

百姓:

我从外地来看病,怎么报销? 一脸懵懂

医保:

问当地报销部门了吗?

百姓:

没有啊! 一脸疑惑(还要问当地?没有这么自由)

医保:

有可能不报销哦(自由是要付出代价的,心中不无担忧)

 

 

医院医保办的工作中,每每遇到外地来京看病患者,一脸懵懂,心中就一阵心痛。老百姓,都是那么无秩序的过日子,没有养成按照规矩办事习惯。到头来,跑断腿,操碎心,还不知道能报销多少。既要满足看病需求,又要满足报销愿望,就要有序就医,有序报销。

 

跨省异地就医实时结算,彻底改变了百姓的命运。

百姓的愿望

1

本地医疗技术达不到百姓心中预期值

医疗水平的高低,百姓心中最好的医疗技术,往往集中在大中城市。这既是医疗现状,也是经济文化发展的使然。北上广拥有更多的医疗资源,百姓必然有趋向性,前往大中城市就医。而且,百姓对本地医疗机构的不信任,也是选择外出就医的重要原因之一。一些疾病本可以在当地医疗机构得以救治,但是百姓宁肯舟车劳顿外出就医,也不选择本地医疗机构。这种信任度是品牌效应的化身,当地医疗机构对自身品牌的树立,既是医疗机构应该高度重视的,也是当地卫生行政主管部门需要深度思考的问题。

 

2

本地医疗设备无法满足医疗需求,当地分级诊疗患者前往上一级医疗机构

医疗技术,由于地区发展不平衡,偏远地区乃至县级医疗机构,病种分布不均,对于一些北上广大医院常见的疾病,在当地就是一个疑难杂症。比如:白内障是眼科常见疾病,是眼科医生大多应该掌握的手术方法,但是偏远地区设备不足,技术不够熟练,造成当地有医疗需求的患者,不得不前往大中城市就医。这是国家分级诊疗尚处于初级阶段,没有全面分布病种技术造成。比如:心外科冠脉搭桥手术,在北京的阜外心血管医院和安贞医院,手术时间4-5个小时就可以完成,在其他综合医院,手术时间甚至要到8个小时以上,这种技术性要求很强的手术,孰能生巧,就设备人员技术要求而言,基层地区开展此项手术确实有困难,当地有医疗需求的患者,必然会前往大中城市就医。

 

3

家庭经济条件决定就医需求

按照收入水平划分,总体分布有高、中、低三种收入水平。高等收入水平的家庭,有一定财力能够外出就医,有一定经济实力寻求高水平医疗服务,甚至出国就医寻求新药物新技术治疗。低等收入水平的家庭,凡有一定机会借钱,甚至砸锅卖铁凑钱的话,患者都有对生命的渴望,对疾病需求治疗的强烈愿望。除非真的在万般无奈的情况下,凑不到看病费用,才是无法外出就医的。大多数中等收入水平的家庭,从人性的善良角度出发,都会对患者给与最大的家庭关怀与帮助,外出就医只是家庭人文关怀的一种方式。无论是否能报销,外出就医的愿望一定是强烈的。

 

4

文化水平造成获取资源渠道不均一

按照文化水平,分出不同层次。目前,我国已经消除了文盲,除了极少数偏远地区,信息技术尚处于落后阶段,大多数地区都有互联网接入。对于咨询的获取渠道,已经十分广泛。就全国人口流动趋势,与文化经济发展紧密相关。家庭中,只要有一个人能够掌握咨询获取方法,就会在最大限度上,寻求就医的效用最大化。所以外出就医的需求,随着文化水平增高而越来越强烈。

 

5

气候环境变化影响百姓居住城市的选择

随着经济发展,不同地区气候以及环境变化,越来越多的人寻求适宜居住的环境作为居住地,由此带来医疗养护的结算报销需求。因而追求医疗支付便捷性,是百姓的心声。

 

综上所述,外出就医人员,对于是否能够报销,不是就医选择外出的第一决定因素。优质医疗的选择,是摆在第一位的。

按照跨省结算manbetx万博官网,医疗过程中的收费标准按照就医地manbetx万博官网为准,报销目录manbetx万博官网以就医地manbetx万博官网为准,报销比例以参保地manbetx万博官网为准。不同情况的医疗机构,对跨省结算的期望不同。

 

1

病源来源较多的大医院

是否有跨省结算病人,并不会影响接诊患者数量。定点医疗机构的接诊能力与秩序,已经是饱和状态,那么因为跨省结算而增加外出就医的患者数量,并不会影响到此类医院病人总体数量。同时,由于接诊此类患者,而增加的人力物力财力,将是该类医院为此多付出的管理成本。

 

一、对于实时结算患者,医院需要办理持卡结算操作,在医保专线结算系统中的操作,比单纯自费患者结算his系统操作,需要操作的过程要多几步,那么就结算时间而言,工作时间势必增加。

 

二、实时结算,需要定点医疗机构垫付资金,资金收回需要一个申报费用与对账周期,比患者全额垫付费用结算操作实时资金收回,有资金垫付量的压力。如果是大量资金,定点医疗机构垫付数额在总运营过程中份额较多,将对运营造成资金周转的压力。

 

三、外地患者到本地就医,manbetx万博官网了解不清晰,势必增加就医地定点医疗机构对于流程与manbetx万博官网宣传的力度,由此增加的无形成本,是难以预估的。同时,就各种相关问题的协调与汇报,也增加一定的工作量。

 

2

病源来源一般的医院

开展跨省实时结算工作,由此吸引部分原本无力外出就医患者,跨省就医。对于病源来源尚未处于饱和状态的定点医疗机构而言,是大大的利好。由此,势必投入更多的人力物力财力,服务于跨省就医患者,吸引外地患者来院就医,以此增加定点医疗机构整体就医数量。为此,不排除定点医疗机构与跨省就医患者相互勾结的可能,对医疗保险经办机构的监管,势必是一种考验。

深度的思考

信息支持是关键。

 

1

基于跨省平台的结算操作业务

硬件设备足够强大的基础上,在定点医疗机构,结算操作步骤的复杂性,会因网路传输速度提高以及操作优化的快捷性而减弱。信息操作的便捷性,将在未来逐步顺畅。目前,各地通过各种技术手段,增加网站、APP、自助机、电话、传真等多种参保地备案方式,方便外出就医患者进行备案工作。有些地方甚至尝试由就医地发起备案。外出就医是患者个人意愿,由个人通过多种方式发起备案,均可方便快捷。

 

但是,由就医定点医疗机构发起备案,将有极大地串通风险,捏造虚假就医,套取医保基金。为此,人脸识别技术,如果能在其中发挥作用,对于备案患者信息进行比对,将实际就医患者图像与本人社保备案信息图片比对,确保医保基金使用安全有效,发挥应有的作用,尝试由就医地发起备案,也是可以尝试的。

 

2

定点医疗机构的配合性

就医地定点医疗机构,积极配合此项总理工程,是不计代价全力以赴的国之大事,不能以成本收益来计算。非营利性定点医疗机构,本着公益性的原则,服务百姓,为患者办实事,配合人社部整体部署,对于管理绩效,应给予一定的加分,从而盘活整体棋局,达到相互配合的目的。盈利性定点医疗机构,大多没有达到病源饱和状态,应该是十分欢迎跨省患者就医,积极配合。

 

为了保证此项工作顺利进行,各定点医疗机构,发挥各自优势,从信息系统着手,制定规则,加大宣传力度,确保顺畅优质完成此项工作。

 

3

人社部监管机制

现有医保基金管理,涉及定点医疗机构的,主要有如下几方面:

 

1、拒付。医保经办机构定期对定点医疗机构申报的医疗费用进行核查,发现问题拒绝支付不合理费用,形成拒付。

 

2、专项审查。对于问题集中的方面,组织专项检查组,到定点医疗机构进行医疗费用核查,发现问题进行费用追回。

 

3、年度审计。对于医保基金使用情况,定期组织审计,在合理范围使用的给予一定肯定,反之,进行规范。

 

由于跨省结算模式,采用就医地目录参保地比例,那么,就医地manbetx万博官网把握尺度,就医地医保经办机构十分清晰,可以由就医地代为管理此项核查业务,可以便于管理,节省资源。对于问题集中的方面,人社部可以组织专项调查组,深入定点医疗机构进行核查,发现问题,予以纠正,并给予相关部门“人社部建议函”,对于属于卫计委或者发改委职责范围,需要进行改进的问题,可以采取此种方式进行沟通。

 

总之,跨省结算工作,是国家整体工作的一部分,是多方配合努力的工程。有些医院可能因此付出更多的人力物力财力,好像比百姓全额垫付结算,医院更麻烦了。但是对于医保基金而言,更安全性了,百姓也更满意了。这些社会效益,是不能用金钱去衡量的。

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