关于医保基金监管的思考和建议,来自一名基层的稽核人员

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2019-01-05 来源:基于实践的思考 作者:微寒无毒 浏览:

关于医保基金监管的思考和建议
来自一名基层的稽核人员

2018年10月,四川绵阳法院审理了一起涉案金额高达500多万元的医院骗取国家医保基金的大案。 2018年11月14日晚,央视“焦点访谈”栏目曝光了沈阳市于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院骗取医保费用的问题。
虽然我国对医保基金监管建立法律保障、医疗保险经办机构监管,人社部门行政处罚、群众举报等多种监管形式,但近年来单位或个人骗取国家医保基金的行为屡见不鲜,这说明目前的监管机制并不完善。综合看来,欺诈骗取医保基金案件频发主要有以下几点原因:
一是对社会保险法、其他相关法律及其他manbetx万博官网性文件的的宣传力度不够。定点医药机构、定点医药机构的的负责人、参保人员、临床医师、定点药店收费人员等对医保基金的认识严重不足,没有深刻认识到欺诈骗取医保基金是一种违法、犯罪行为。目前国内大部分省市医保个人账户的钱不能取现,也不能随意购买非医保目录内药品和非药品。较多的参保人员、定点药店收费人员、临床医师对个人账户余额的认识有严重偏差,他们认为医保个人账户的余额,参保人员及其亲属可以随意支配。这种错误的观念,加重了欺诈骗取医保基金问题的严重程度。
二是定点医药机构的负责人、临床医师、参保人员甚至医保基金的稽核人员没有守住法律和manbetx万博官网文件的底线。他们存在侥幸心里,处心积虑寻找目前监管机制漏洞或监管薄弱的地方,为自己谋取私利。
三是医保基金监管机制不完善。医疗保险经办机构监管不力、社会保险行政部门处罚力度不足,没有欺诈骗取医保基金的违规、违法、犯罪行为形成有力威慑,违规、违法、犯罪行为成本较低,导致问题频频出现。医疗保险经办机构监管不力,未能与公安、检查、法院等部门形成实际联动,形成合力是其中重要的因素,究其原因可以分为以下几点:
(1)医保基金稽核队伍专业培训严重缺乏。医保基金稽核队伍专业化不强,各地尤其是县级医疗保险经办机构的稽核人员知识和稽核手段不足,难以面对花样繁多的欺诈骗取医保基金行为,无法对被监管机构或参保人员进行有效监管。
(2)医保基金稽核队伍人力不足。各级医疗保险经办机构金稽核队伍人力严重不足,编制极少的县尤其严重。虽然设置了稽核专岗并且和保险公司合署办公人员成立联合稽核小组,但是实际上由于县级机构为了迎接健康扶贫的各项检查或者其他工作经常抽调稽核岗人员及保险公司合署办公人员参与各项工作,而且稽核人员承担了很多其他医保业务、保险公司合署办公人员还有保险公司的业务需要处理,联合稽核小组在没有打击欺诈骗取医保基金的专项行动时,只是一个空壳,稽核力量严重缺乏不足。
(3)医保基金稽核难以得到有力支持。地方关系错综复杂,稽核人员的人事权、待遇归口地方管理,受到地方影响较大,基层的各级领导中心工作较多,会议及各种迎检应接不暇,难以对稽核做到时时关注,而在未接到各级领导明确指示和获得各级领导大力支持之前,稽核行为容易受到干扰。定点医药机构不配合稽核或违规使用医保基金时,难以即时处理,形成强力威慑。
(4)稽核问题上报程序繁琐。稽核发现的问题需要向各及领导及上级主管部门汇报,耗时较长。
(5)稽核信息化和智能手段不够有力。医保局备案审核不严及信息变更不及时,部分县定点药店有多个分店,且几个分店在所在地区医保局区内名字相同,给稽核人员对各家分店稽核带来较大困难。县级医保局的稽核权限不足,稽核人员为固定证据,请有实际需要的亲戚朋友购药暗地刷卡,但购药小票上未标识购药所在定点服务机构服务编号或其他药店地址唯一标记,或小票上标识错误信息或未变更的消息,需要提供购药的参保人信息向市级医保局主管科室调取稽核分店服务机构编号,县医保局也不能调取购药所在终端的ip地址以辨别有多家分支的定点药店是否串用各分支定点线路或给未申请医保定点的分支私自接通医保专线。
(6)社会保险行政部门对欺诈骗取医保基金的处罚不及时。目前人力资源和社会保障部门是社会保险的行政部门,人社部门除社会保险外还存在多项行政职能,难以全身心投入医保基金监管,难以对欺诈骗取医保基金的行为进行行政及时地处罚,况且在机构改革的最后阶段,各级医保局大多将从人社部门分立出来,之后社会保险行政权力归属何方尚且存疑。
(7)多部门联动实际效果欠佳。省、市、县各级在上级文件指导下,人社与公安、检查、法院等部门建立了联动机制,但缺乏居中协调的部门,各部门各自中心工作较多,未能实际上形成合力。
作为一个基层的稽核人员,我认为解决医保基金监管问题可以从以下几个方面着手:
一是充分发挥现有组织或机构的宣传职能(比如县委及人社、医保的宣传部们、各乡镇村等组织或机构)。大力宣传相关法律和manbetx万博官网性文件,提高有关的各方人员依法依规使用医保基金的意识。
二是定期组织定点医药机构的负责人、临床医师、参保人员、医保基金的稽核人员学习相关法律和manbetx万博官网文件。协助他们在心里建立牢固的法律防线。
三进一步完善医保基金监管机制。目前基层已经把精准扶贫作为首要的政治任务和民生工程,2015年《中共中央 国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》提出的“两不愁、三保障”扶贫标准:基本医疗保障是其中重要的内容。医保基金是基本医疗保障的最为重要的支撑,医疗保险经办机构,一面要为参保人员微笑服务,一面要对欺诈骗取医保基金的不法分子亮剑,斩断他们欺诈骗取医保基金的手。保证贫困人口获得各项医保待遇是健康扶贫,打击欺诈骗取医保基金,确保医保基金平稳有序健康运行就是为精准扶贫提供后勤保障,如果想实现对此类不法分子快速、及时、精准亮剑,对稽核队伍进行专业化、垂直化和扁平化管理,提高稽核信息化智能化手段、强化后勤支撑就显得很有必要。具体措施如下:
(1)稽核队伍专业化管理。定期组织稽核队伍专业培训,提高稽核队伍的专业能力,,大力引进临床医师、临床药师等专业人员丰富稽核队伍专业人才构成,提高稽核队伍发现的问题的能力。
(2)稽核队伍垂直化管理。上级稽核部门统一管理稽核人员人事权等,让稽核队伍成为医保基金的“纪委监委”,实现经办和监管分离。定期组织稽核队伍对辖区内各定点医药机构、参保人员医疗行为进行稽核,定期对统筹区域内各稽核人员进行流转任职,减轻地方影响;将稽核人员从医保其他日常工作中解放出来,真正履行稽核的监管职能。
(3)稽核队伍扁平化管理。简化稽核发现问题的汇报程序。,将稽核发现问题的相关佐证材料上传信息系统,充分借鉴保险公司理赔审批制度。
(4)提高稽核信息化、智能化手段。充分授予稽核人员权限,并对信息系统稽核各项新增权限进行充分培训,确保各位稽核人员能够熟练掌握。
(5)强化稽核队伍后勤支撑。稽核人员与其他医疗经办人员不同,需要长期在辖区各定点医药机构实地稽核,应仿照一线执勤人员,得到交通工具等后勤保障。
(6)建议由党委或政府牵头,形成切实有效的多部门联动机制。确定各部门具体联动人员,避免多部门联动机制成为摆设。
从事稽核岗位不久,虽有思考,但受到眼界和见识的影响,建议难免显得浅薄和有些不切实际,请领导海涵。

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