巫山县医保基金运行存在的问题和建议

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2018-01-09 作者:杨世才 李小娜 苏姗 (重庆市巫山县社会保险局) 浏览:

近年来,随着医疗保险制度的日趋完善,医疗保障效果逐步提升,人民群众的获得感日益增强,但在医保基金的运行中也面临着不少困难和问题,需要在体制、机制和制度上进一步完善。现将我县医保基金运行情况、存在的问题和工作建议报告如下。
一、医保基金运行情况
我县2001年实施城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保),2007年实施新型农村合作医疗保险,2010年实施城乡居民合作医疗保险(以下简称居民医保),2011年完成职工医保市级统筹,2012年完成居民医保市级统筹,基本医疗保险制度逐步完善,医疗保障效果明显。
(一)统一医保基金管理。医疗保险行政管理由县人力社保局统一管理,业务经办由县社会保险局统一经办。职工医保基金和居民医保基金均实行市级统筹,执行全市统一的医疗保险管理制度,接入全市医保信息系统管理系统。对医保定点服务机构实行协议管理,全县医保定点医疗机构41家、定点药店156家、定点诊所17家,村卫生室312个。按照市级统一印制的协议与定点服务机构签订医保服务协议,根据我县实际对定点医疗机构和定点药店(诊所)分别签订补充协议。
(二)健全参保筹资机制。我县医疗保险基本做到应保尽保,职工医保参保人数居“五险”之首,居民医保参保率稳定在96%。居民医保筹资执行全市统一筹资标准,在全市率先实行银行代扣代缴为主,现金缴费为辅的筹资方式,每年9月至12月为集中筹资阶段,由县政府召开筹资动员会,乡镇(街道)为筹资主体,村委会具体落实,乡镇(街道)社保中心督促指导,负责信息录入和收款对账。
(三)严格控制医保费用。一是推进医保支付方式改革。实行总额控制付费、单病种付费和按项目付费,严格执行年终清算办法,对总额考核指标超标的医疗机构,扣减统筹基金,增强了医疗机构控费的主动性。二是强化网上审核。通过网上审核,扣减不合理费用,做到关口前移。2016年,县内医疗机构审核扣款居民医保41.2万元、职工医保8.7万元。三是强化医保监管。加强现场检查,每年对定点服务机构的检查做到全覆盖,严格按协议违规处理办法处理,提高监管的震慑力。2016年,检查定点医疗机构100家次,查处40家医疗机构追回违规违约费用81万元,处违约金133.7万元;检查定点药店317家次,查处违规药店21家,暂停网络结算限期整改18家,追回违规费用0.5万元,处违约金4.6万元。
(四)实现基金收支平衡。2016年,职工医保参保人数34392人,基本医疗保险费收入15434万元,基本医疗保险待遇支出10676万元。市上下达职工医保基金统筹支出预算指标4109万元,实际统筹支出3825万元。统筹支出结余284万元。门诊及个人账户支出5905万元。县外市内统筹支出1068万元,大病支出438万元,做到收支平衡,略有结余。
2016年,居民医保参保人数561453人,基本医疗保险费收入30609万元(其中财政补助24292万元),基本医疗保险待遇支出19099万元。市上下达基金支出预算指标为17393万元,实际统筹支出17970万元。统筹支出超预算577万元。县外市内统筹支出3769万元。大病支出387万元。基本做到收支平衡,略有超支。
(五)落实健康扶贫manbetx万博官网。严格执行《重庆市人民政府办公厅关于健康扶贫工作的实施意见》(渝府办法〔2016〕239号),落实县委、政府的精准医疗扶贫manbetx万博官网。一是降低医保起付线。农村贫困人口在区域内区县级医院居民医保住院报销起付线降低50%;城乡居民大病保险起付标准降低50%。二是提高医保报销比例。农村贫困人口在区域内区县级医院居民医保住院报销比例提高10%。截至2017年9月末,我县共有2180人次农村贫困人口享受到住院报销优惠manbetx万博官网,发生医药费1462.2万元,统筹报销799.7万元,共有70人次农村贫困人口享受大病保险优惠manbetx万博官网,报销10.5万元。
二、存在的问题
(一)医保筹资存在的问题。一是职工医保个人账户划账比例过高。职工医保个人账户资金结存数量大,造成资金闲置,为套取医保个人账户资金或用于非医保支出提供可能。二是居民医保筹资标准调整频繁。近年来,逐年提高居民医保筹资标准,导致城乡居民参保的积极性有所降低。
(二)医保报销manbetx万博官网存在的问题。一是职工医保未执行普通门诊报销manbetx万博官网。导致降低入院指征、空床和挂床住院等违规行为。二是职工医保特殊疾病按比例报销,封顶线与住院合并计算,易造成过度检查和用药。三是医保各级定点医疗机构报销比例差距小,不利于推行分级诊疗,易造成小病大治。四是职工大病保险报销比例高,达到基本医疗住院封顶线后,没有起付线,医保manbetx万博官网范围内按100%的比例报销,易导致过度医疗。五是居民医保大病起付线较高,在二级医院治疗符合报销的费用要39000元才能进入大病大额医保报销,加上不符合报销的费用,真正能够享受大病保险待遇的群众不多。2016年共有14159人享受这一manbetx万博官网,共报销大病保险费848.71万元,人均报销599.41元。六是居民医保门诊定额报销办法实际效用不大。
(三)定点医疗机构存在的问题。一是内部监督机制缺乏。医疗机构对医保医师执行医保服务协议、医保manbetx万博官网执行监督缺乏内生动力、主动性不够。二是医院内部收入分配机制产生创收的利益驱动。医疗机构、内设科室为创收或获取个人利益最大化,产生过度检查、过度医疗等行为,乃至出现医保病人和医疗机构、医师的合谋行为;少数医疗机构做活动、医媒拉客由明转暗,不易查处。三是部分药店做活动、刷卡促销生活用品、刷卡套现的现象时有发生。
(四)社保经办机构存在的问题。一是工作任务重与力量不足的矛盾突出。县社保局在编在岗45人,从事医疗保险工作的只有15人,其中医学专业人员5人,具有执业资格的3人,专业人员严重不足,监管的对象“点多面广战线长”,难以保证工作质量。二是重庆市外意外伤害原因的核查成本高、难度大。
(五)群众就医存在的问题。一是外出务工人员难以享受门诊统筹报销manbetx万博官网。2016年,基层医疗机构门诊统筹支出不到医保基金按人头付费的23%。二是特殊疾病鉴定不便捷。对高血压和糖尿病等发病较高的特殊疾病,只能由二级医院出鉴定结论,对农村群众不方便。
三、工作建议
(一)完善医保筹资机制。一是建立职工医保普通门诊统筹制度。降低职工医保个人账户划转比例,建立普通门诊统筹基金,将普通门诊费用纳入医保报销范围。二是完善居民医保筹资办法。居民住院医保实行免费参保,财政补助资金全部用于建立住院医保统筹基金,保障住院医疗费用按比例报销,增强群众获得感。建立普通门诊统筹制度,参保缴费全面用于门诊统筹基金,实行按比例限额报销门诊费用,取消普通门诊定额报销。
(二)完善医保报销manbetx万博官网。一是对职工医保特殊疾病按病种分类设立报销manbetx万博官网,实行按比例限额报销,有利于提高医保基金的使用效率。二是适当扩大职工医保在不同等级医疗机构报销比例差距,让患者自主选择医院和医师级别,减少小病大治,有利于分级诊疗。三是降低居民医保大病保险起付线,让大病保险基金更多地惠及群众。
(三)加强医保基金监管。一是加大智能审核和监管系统的建设。进一步提高智能审核和监管疑点数据筛查的针对性、准确性。二是要建立医保协查机制。全国人社系统建立医保协查机制,对异地就医人员存在疑点的医疗费用的真实性、合法性,由就医地医保经办机构协助调查。
(四)完善特殊疾病集中鉴定。一是将居民医保特殊疾病申报、特殊疾病卡发放业务委托乡镇卫生院(街道社区卫生服务中心)办理,由乡镇卫生院(街道社区卫生服务中心)公卫管理科(医保科)人员审核资料的完整性、一致性、有效性。二是将特殊疾病鉴定业务延伸到部分乡镇中心卫生院办理,实行片区管理,由县医院和县中医院分片负责,在初筛的基础上,对高血压和糖尿病进行每季度一次的集中鉴定。
(五)加强社保队伍建设。一是加强县级社保经办机构队伍建设,增编扩员,增强医学专业人员。二是实行乡镇(街道)社保中心归口管理,加强基层社保队伍建设。三是明确乡镇社保所对属地定点医疗机构的监管职责,加强对乡镇社保所监管业务的指导和培训。

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