浅谈医保支付方式改革的实践与思考

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2017-11-13 来源:湖北省荆门市沙洋县人社局 作者:吴海青 胡勇 王金强 浏览:

医保支付方式改革是医疗体制改革的重要内容,也是人社部门的一项重点工作,更是贯彻落实党的十九大提出“病有所医”的重要保障。近年来,我们聚焦发力医保支付制度改革,探索推行了“总额预算、菜单式单病种定额管理”的医保支付方式,取得了明显成效,医保基础性作用更加彰显。下面,结合沙洋县实际,就如何推进医保支付制度改革落地生效,谈一谈工作中的实践与思考。
一、突出顶层设计,明晰改革路径
沙洋县自2000年实施医保制度以来,因缺乏对医疗机构的有力监管,不仅群众看病难、看病贵,医保基金支付也面临着较大压力,改革“只管买单,不问价钱”的医保支付制度已成为必然要求。2004年,为发挥医保基金效益最大化,我们大胆试水“总额预算、菜单式单病种定额管理”的医保支付方式,着力在降低参保患者负担与保证服务质量之间寻找均衡点。
一是明晰改革原则。医保支付制度改革的目的,必须超越保持基金平衡这一单一的医保支付方式改革目标。我们坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总体原则,以提升群众获得感为核心,以保障医保基金可持续运行为底线,以提升医疗机构服务质量为抓手,积极稳妥推进医保支付方式改革。
二是明晰改革重点。聚焦关键环节,突出五大重点,即推行菜单式服务,变“被动受单”为“端菜点单”,参保患者可以根据实际情况,自主选择医保定点医疗机构、治疗方式、诊疗项目和医用材料;推行定额付费,变“漫天要价”为“明码标价”,分类解剖、科学测算,明确各项单病种定额医药费用,医、患、保三方按照定额标准进行结算;推行零起付线,变“高门槛”为“硬实惠”,单病种不设起付线,报销比例参照住院单病种;推行动态调整,变“静态管理”为“动态管理”,根据经济社会发展水平、基金运行和医药费用合理增减等情况,实行单病种目录及定额标准两年一调整;推行直接结算,变“多头跑办”为“一次办结”,在定点医疗机构,城镇职工、城乡居民参保患者自付比例分别按单病种定额标准的20%、30%,凭社保卡直接结算。
三是明晰改革措施。单病种支付方式改革的难点是单病种的病种和定额标准确定。我们坚持“三定措施”,着力突破难点,即定项目,县医保经办机构发放“基本医疗保险单病种目录表”至医保定点医疗机构,征求定点医疗机构意见和建议;定价格,不同医疗机构根据单病种目录上报价格,医保经办机构抽取3年平均数据定标准(如医保后台提取数据显示:乡镇卫生院急性阑尾炎传统手术治疗方式所需费用最低1500元,最高2500元,因两者差距过大,我们分别去掉最低和最高的费用,以中间费用的平均数为单病种标准费用);医疗机构依据新物价收费标准上报单病种费用,然后组织医保经办机构、医疗专家、物价部门和人大、政协、群众代表广泛会商,确定单病种病种和定额标准;依据确定的单病种目录和定额标准,医保经办机构与定点医疗机构协商谈判,明确单病种项目清单;医保经办机构制定当年病种目录及结算标准并付诸实施。定职责,划分部门责任,确保分工负责、形成合力。县卫计部门负责摸底单病种病种数、定额标准和提供专家参与会商;医保经办机构负责掌握单病种实际费用测算;县物价部门负责确定单病种定额价格;县审计部门负责审计单病种定额结算基金工作。县人大、政协、群众代表负责参与、监督会商工作,确保赢得广泛支持。
二、突出分步推进,提升改革质效
总体改革制度设计出台后,我们坚持蹄疾步稳的工作思路,着力因势利导,分层分步推进,最大化确保改革质效。
一是总体布局上,坚持由“简”入“难”。在单病种选择上,2014年改革启动初期,我们将病情简单、诊断容易、治疗方式单一、治疗效果满意和花费较少的常见病、多发病作为“小”单病种,先行试点(如因沙洋水质较硬,患泌尿系结石的人较多,初期我们就将该病纳入单病种,此外还有急性支气管炎等常见病及产科的剖宫产、顺产等先行先试纳入单病种),积累经验后逐步拓宽单病种个数,目前单病种个数已从24种发展到123种。改革对象确定上,先期选择城镇职工“小”群体实施,逐步扩面到城乡居民,做到全覆盖。
二是工作推进上,坚持由“下”至“上”。我们采取“农村包围城市”的方式,从乡镇医疗机构试点开始,逐步向上延伸到县、市医疗机构。我们坚持从“小”医疗机构入手,选择基础条件好、中、差的“小”医疗机构6家开展单病种定额支付,并逐步全面推广,目前沙洋县医保定点医疗机构已实现全覆盖。
三是难点突破上,坚持由“点”到“面”。治疗模式上,初始阶段选择单一治疗项目模式的单病种,后期发展到一个单病种有多个治疗项目可选的模式,目前已有172个选项。例如泌尿系结石治疗项目从单一选项扩展到内科治疗、体外冲击波碎石、经皮肾镜+钬激光碎石取石术等3种选项。病种拓展上,开始选择住院病种作为单病种,逐步拓展到门诊疾病,对门诊单病种实行门诊统筹。目前共有门诊单病种19个。例如门诊常见的腰腿痛、上呼吸道感染等常见病,形成了具有鲜明特色的“菜单式单病种”。
随着改革的深入推进,改革成效逐步彰显,实现了医院对医疗费用由“要我管”到“我要管”;患者对医疗费用负担由“看不懂”到“先知道”;医保局对基金支出由“怕超支”到“放心用”的转变。以城镇职工为例,截止今年10月底,全县(不含荆门城区及外转的)参保人员住院医疗7104人次,单病种定额结算达4689人次,结算率达66%。住院总费用为1734.94万元,统筹基金支付1398.01万元,manbetx万博官网范围报销比例达80.58%,单病种统筹基金支付总额占住院医疗费用统筹基金支付总额的64.26%。
三、突出资源统筹,强化改革保障
一是强化组织统筹。成立专门工作小组,负责统筹协调推进医保支付制度改革工作,出台了123个单病种、172个可选项目和定额标准的manbetx万博官网文件。
二是强化多方统筹。人社、卫计、物价等部门多方联动,密切配合,统筹推进,汇聚资源,为医保支付制度改革提供了职能支撑。注重信息化建设,县卫计、医疗机构、审计、物价和医保经办机构实现互联互通,信息共享。
三是强化管理统筹。强化基础管理,完善医保经办机构与定点医疗机构协议,签订单病种定额付费协议,将执行情况与年度考核挂钩;实行保证金制度,约束定点机构医保服务行为;强化稽核,保证入单率。同时,对定点医疗机构及时拨付医保基金,保证结算及时率。
四、突出问题导向,保持改革定力
医保支付制度改革涉及多方利益调整,改革阻力大、问题多。虽然我县单病种付费方式改革取得了一定成绩,但也存在着一些困惑和隐患,不加以解决,必将影响最终改革成效。
一是单病种定额标准确定难度依然较大。医疗成本难以核算,导致单病种定额标准难以确定。同时,医疗技术和药品药械更新换代比较快,加之测算样本量不足,为动态调整单病种定额标准增加难度。
二是改革保障机制依然不健全。跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地报销比例”manbetx万博官网,对全域化推进单病种结算带来诸多限制。同时,医疗机构按项目收费的观念没有根本转变,加之缺乏强力manbetx万博官网支持,一定程度影响单病种定额支付改革深入推进和扩大成果。
三是医疗服务监管漏洞依然存在。医疗机构普遍存在逐利性,不排除将应属于单病种的改为复合病种,规避单病种付费行为,造成医药费用大幅上涨。医保支付方式与医疗机构服务质量、参保患者就医满意度的衔接机制不健全、不紧密,加之医疗机构以医学复杂性为借口抵制入单率,导致入单率和参保患者满意度提升困难。医保支付方式改革是医疗体制改革的重要内容,也是人社部门的一项重点工作,更是贯彻落实党的十九大提出“病有所医”的重要保障。近年来,我们聚焦发力医保支付制度改革,探索推行了“总额预算、菜单式单病种定额管理”的医保支付方式,取得了明显成效,医保基础性作用更加彰显。下面,结合沙洋县实际,就如何推进医保支付制度改革落地生效,谈一谈工作中的实践与思考。
一、突出顶层设计,明晰改革路径
沙洋县自2000年实施医保制度以来,因缺乏对医疗机构的有力监管,不仅群众看病难、看病贵,医保基金支付也面临着较大压力,改革“只管买单,不问价钱”的医保支付制度已成为必然要求。2004年,为发挥医保基金效益最大化,我们大胆试水“总额预算、菜单式单病种定额管理”的医保支付方式,着力在降低参保患者负担与保证服务质量之间寻找均衡点。
一是明晰改革原则。医保支付制度改革的目的,必须超越保持基金平衡这一单一的医保支付方式改革目标。我们坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总体原则,以提升群众获得感为核心,以保障医保基金可持续运行为底线,以提升医疗机构服务质量为抓手,积极稳妥推进医保支付方式改革。
二是明晰改革重点。聚焦关键环节,突出五大重点,即推行菜单式服务,变“被动受单”为“端菜点单”,参保患者可以根据实际情况,自主选择医保定点医疗机构、治疗方式、诊疗项目和医用材料;推行定额付费,变“漫天要价”为“明码标价”,分类解剖、科学测算,明确各项单病种定额医药费用,医、患、保三方按照定额标准进行结算;推行零起付线,变“高门槛”为“硬实惠”,单病种不设起付线,报销比例参照住院单病种;推行动态调整,变“静态管理”为“动态管理”,根据经济社会发展水平、基金运行和医药费用合理增减等情况,实行单病种目录及定额标准两年一调整;推行直接结算,变“多头跑办”为“一次办结”,在定点医疗机构,城镇职工、城乡居民参保患者自付比例分别按单病种定额标准的20%、30%,凭社保卡直接结算。
三是明晰改革措施。单病种支付方式改革的难点是单病种的病种和定额标准确定。我们坚持“三定措施”,着力突破难点,即定项目,县医保经办机构发放“基本医疗保险单病种目录表”至医保定点医疗机构,征求定点医疗机构意见和建议;定价格,不同医疗机构根据单病种目录上报价格,医保经办机构抽取3年平均数据定标准(如医保后台提取数据显示:乡镇卫生院急性阑尾炎传统手术治疗方式所需费用最低1500元,最高2500元,因两者差距过大,我们分别去掉最低和最高的费用,以中间费用的平均数为单病种标准费用);医疗机构依据新物价收费标准上报单病种费用,然后组织医保经办机构、医疗专家、物价部门和人大、政协、群众代表广泛会商,确定单病种病种和定额标准;依据确定的单病种目录和定额标准,医保经办机构与定点医疗机构协商谈判,明确单病种项目清单;医保经办机构制定当年病种目录及结算标准并付诸实施。定职责,划分部门责任,确保分工负责、形成合力。县卫计部门负责摸底单病种病种数、定额标准和提供专家参与会商;医保经办机构负责掌握单病种实际费用测算;县物价部门负责确定单病种定额价格;县审计部门负责审计单病种定额结算基金工作。县人大、政协、群众代表负责参与、监督会商工作,确保赢得广泛支持。
二、突出分步推进,提升改革质效
总体改革制度设计出台后,我们坚持蹄疾步稳的工作思路,着力因势利导,分层分步推进,最大化确保改革质效。
一是总体布局上,坚持由“简”入“难”。在单病种选择上,2014年改革启动初期,我们将病情简单、诊断容易、治疗方式单一、治疗效果满意和花费较少的常见病、多发病作为“小”单病种,先行试点(如因沙洋水质较硬,患泌尿系结石的人较多,初期我们就将该病纳入单病种,此外还有急性支气管炎等常见病及产科的剖宫产、顺产等先行先试纳入单病种),积累经验后逐步拓宽单病种个数,目前单病种个数已从24种发展到123种。改革对象确定上,先期选择城镇职工“小”群体实施,逐步扩面到城乡居民,做到全覆盖。
二是工作推进上,坚持由“下”至“上”。我们采取“农村包围城市”的方式,从乡镇医疗机构试点开始,逐步向上延伸到县、市医疗机构。我们坚持从“小”医疗机构入手,选择基础条件好、中、差的“小”医疗机构6家开展单病种定额支付,并逐步全面推广,目前沙洋县医保定点医疗机构已实现全覆盖。
三是难点突破上,坚持由“点”到“面”。治疗模式上,初始阶段选择单一治疗项目模式的单病种,后期发展到一个单病种有多个治疗项目可选的模式,目前已有172个选项。例如泌尿系结石治疗项目从单一选项扩展到内科治疗、体外冲击波碎石、经皮肾镜+钬激光碎石取石术等3种选项。病种拓展上,开始选择住院病种作为单病种,逐步拓展到门诊疾病,对门诊单病种实行门诊统筹。目前共有门诊单病种19个。例如门诊常见的腰腿痛、上呼吸道感染等常见病,形成了具有鲜明特色的“菜单式单病种”。
随着改革的深入推进,改革成效逐步彰显,实现了医院对医疗费用由“要我管”到“我要管”;患者对医疗费用负担由“看不懂”到“先知道”;医保局对基金支出由“怕超支”到“放心用”的转变。以城镇职工为例,截止今年10月底,全县(不含荆门城区及外转的)参保人员住院医疗7104人次,单病种定额结算达4689人次,结算率达66%。住院总费用为1734.94万元,统筹基金支付1398.01万元,manbetx万博官网范围报销比例达80.58%,单病种统筹基金支付总额占住院医疗费用统筹基金支付总额的64.26%。
三、突出资源统筹,强化改革保障
一是强化组织统筹。成立专门工作小组,负责统筹协调推进医保支付制度改革工作,出台了123个单病种、172个可选项目和定额标准的manbetx万博官网文件。
二是强化多方统筹。人社、卫计、物价等部门多方联动,密切配合,统筹推进,汇聚资源,为医保支付制度改革提供了职能支撑。注重信息化建设,县卫计、医疗机构、审计、物价和医保经办机构实现互联互通,信息共享。
三是强化管理统筹。强化基础管理,完善医保经办机构与定点医疗机构协议,签订单病种定额付费协议,将执行情况与年度考核挂钩;实行保证金制度,约束定点机构医保服务行为;强化稽核,保证入单率。同时,对定点医疗机构及时拨付医保基金,保证结算及时率。
四、突出问题导向,保持改革定力
医保支付制度改革涉及多方利益调整,改革阻力大、问题多。虽然我县单病种付费方式改革取得了一定成绩,但也存在着一些困惑和隐患,不加以解决,必将影响最终改革成效。
一是单病种定额标准确定难度依然较大。医疗成本难以核算,导致单病种定额标准难以确定。同时,医疗技术和药品药械更新换代比较快,加之测算样本量不足,为动态调整单病种定额标准增加难度。
二是改革保障机制依然不健全。跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地报销比例”manbetx万博官网,对全域化推进单病种结算带来诸多限制。同时,医疗机构按项目收费的观念没有根本转变,加之缺乏强力manbetx万博官网支持,一定程度影响单病种定额支付改革深入推进和扩大成果。
三是医疗服务监管漏洞依然存在。医疗机构普遍存在逐利性,不排除将应属于单病种的改为复合病种,规避单病种付费行为,造成医药费用大幅上涨。医保支付方式与医疗机构服务质量、参保患者就医满意度的衔接机制不健全、不紧密,加之医疗机构以医学复杂性为借口抵制入单率,导致入单率和参保患者满意度提升困难。

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