商业健康保险发展历史和现状

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2018-04-09 来源:中国医疗保险 作者:赵斌 浏览:

  为交流经验、相互讨论,凝聚共识,明确商业保险在多层次医疗保障制度建设中的功能定位,完善多层次医疗保障体系。《中国医疗保险》杂志社在京举办了医改北京论坛(第八期),本文根据会议相关观点整理而成。

  1  概况

  我国商业健康保险随社会医疗保险的发展而快速发展,两者相互依赖、共同发展。

  追溯历史,我国商业保险于1984年复业,但在基本医疗保险制度建立前,商业健康保险发展极为缓慢。商业健康保险的快速发展与职工医保等基本医疗保险发展基本同步。1994年,随着职工医保两江试点的开始,商业健康保险有了初步的发展,当时多为重疾险的形式。1998年,职工医保44号文出台后,商业健康保险伴随着职工医保的发展,迎来了第一个黄金发展时期。当时,商业健康保险开始提供高端医疗保险。

  但在2008年之前,商业健康保险仍处于行业自发推动发展的阶段,整体发展有限。当时,民众保险意识差、控费手段有限,多数保险机构对健康保险业务持谨慎态度。部分综合性保险公司甚至一度试图撤销健康保险业务部门。这一时期,我国也开始出现专业的健康险公司。2008年后,随着新医改的启动,鼓励商业健康保险发展成为了国家战略,相关文件密集出台,商业健康保险开始在大病保险、税优健康险和参与长期护理保险试点等领域探索。

  当前,商业健康保险高速发展。2017年实现保费收入4389亿元,赔付支付1330亿元,保障类产品增长率为40%。

  商业保险机构对健康险的经营管理也开始跳出传统寿险经营思维,产品也日益丰富。除大力发展商业健康险外,还积极探索与健康管理相结合,从简单的费用报销和经济补偿,向病前、病中、病后的综合性健康保障管理方向延伸。同时,积极开展重大疾病保险,探索开展长期护理保险,积极开发高端医疗产品,并推动个人健康险所得税优惠manbetx万博官网试点工作。此外,还探索参与医改新途径,如开发和应用医保智能监控系统;推动医疗责任保险,引入第三方调解机制预防、处置和化解医疗纠纷;积极参与投资医疗机构和公立医院改革,推进社会办医。

  2 “社商合作”的发展情况

  随着商业健康保险发展,其已成为基本医疗保障制度的重要补位者,是多层次医疗保障体系的重要组成部分之一,是基本医疗保障制度保障能力和范围的补充、服务的延伸和风险控制的强化。

  第一,扩展了基本医疗保险的保障能力,是非基本医疗保险待遇范围外费用保障的主要承担者。涉及疾病保险、医疗保险、护理保险、失能保险四大类险种。而与基本医疗保险相衔接的形式包括:部分地区委托商保经办或购买产品的职工医保大额医疗互助、承保企业补充医疗保险产品、提供税优健康险产品、以及部分公司所提供与基本医疗保险衔接的各类保险产品等。少部分地区也试行使用医保个人账户购买商业健康保险。当前,商业保险公司正在提供的供个人购买的与基本医疗保险衔接的产品突破了基本目录、封顶线的限制,并尝试与社保无缝衔接。

  第二,参与基本医疗保险、大病保险、工伤保险等业务经办,致力于解决社保经办机构因体制机制原因的经办能力不足问题。最初从经办新农合业务开始,当前的经办业务包括:承办大病保险;参与部分长期护理保险试点地区的经办业务;参与部分地区的基本医疗保险的部分非核心经办业务,如异地就医审核、智能监控、驻院代表队伍建设(负责manbetx万博官网宣传、改善就医体验、核实就医行为等);原新农合经办业务、新农合江苏省和国家异地就医结算平台业务;参与工伤保险的工伤调查。特别是商业保险参与长期护理保险试点,形成了政府主导、社会化经办的格局,使政府由服务提供者转变为管理者。

  第三,探索参与医改和扶贫的新途径。如开发和应用医保智能监控系统;推动医疗责任保险,引入第三方调解机制预防、处置和化解医疗纠纷;积极参与投资医疗机构和公立医院改革,推进社会办医;开发贫困人口补充医疗保险,解决贫困人口因病致贫问题;参与投资、参股医疗机构和公立医院改革;整合产业资源,保险对接医养、提供一站式健康管理服务,搭建大健康生态服务体系。

  3 商业健康保险发展的困境

  尽管,商业健康保险高速发展,但总体而言并不充分,在多层次医疗保障制度中发挥作用有限,费用支出占整个卫生总费用的比重仍较低。同时,社商合作机制也还有待完善,部分业务甚至出现大面积亏损。

  第一,“社商合作”机制有待进一步完善。一是基本医疗保障制度与商业健康保险产品、商保机构和社保经办机构间的边界和定位不清,各自发展空间不明确,加之各自宣传各自优势,双方更多视对方为竞争性替代者和对手,而非合作者。二是共同建设多层次医疗保障体系的共建、共治、共享机制并不完善,特别是信息互联、数据互通、合作互信方面仍缺乏可行办法和实际措施。三是基本医疗保险引入商保等社会化服务的机制有待完善,社保经办机构在“社商合作”中的角色和作用并不清晰;政府manbetx万博官网调整时并未给出商业保险公司空间,商保缺乏稳定发展预期导致manbetx万博官网性亏损,特别是大病保险。

  第二,商业保险公司自身也有待完善。一是商业保险公司以专业化管理优势为由参与基本医疗保险经办,但实践中,商保机构的专业化水平、管理效率优势并未显现,徒增管理成本。二是商业保险公司定位不清,商业保险公司并非依靠更高效率、更好服务的市场优选策略获取市场,而是依托政府干预、强制指定经办的方式。三是商业保险产品错综复杂,条款多样,民众难以选择,并不适应市场实际需求,缺乏与基本医保无缝衔接的产品。四是商业保险公司专业化优势并未体现。委托经办领域,商保经办队伍专业化程度不及社保自有队伍。同时,专业医疗保险公司并不多。对于这一情况,不同专家有不同解释:有专家认为财产险、寿险、健康险混业经营,缺乏专业化经营的manbetx万博官网和市场环境是重要原因;也有专家认为这与商业保险参与基本医疗保险程度不深、信息共享有限有关。五是商业保险公立公信力不高、民众缺乏信任,这源自之前各类保险产品购买容易、理赔难的乱象。

  第三,民众保险意识仍弱,购买保险的意愿相对有限。特别是农村居民和低收入的居民,基本医保缴费尚且困难,更难负担商业健康保险。

  第四,医药卫生体制改革尚未到位的影响。特别是公立、垄断的医疗服务体系,导致商保公司无力影响医疗服务行为和控制医疗费用。即便许多商业保险公司自有医院,但也难以撼动当前公立医院主导的情况。同时,医疗费用的无序和快速增长,加之缺乏有效的控费机制,成为了商业保险公司面临的重要挑战。

  第五,大病保险委托经办有待改革。尽管,商业保险公司经办大病保险有效缓解了基本医保经办人员和投入不足的问题。但所有专家都认为这一方式有待完善。因为,商保经办大病保险并非市场竞争优选的结果,而是行政命令强制交由商保经办的结果。但实践中,商保公司并未体现专业化优势,也未完全满足社保需要。这一方面使商业保险公司在此类业务中大量亏损,2017年经办此类业务的64%的地区、70%的公司都出现了亏损,亏损总额达15.1亿元。另一方面,社保经办机构认为委托经办并未减少自己事务负担,反而将原本单个信息模块就可以简单解决的事务,转变为需双方大量沟通协作并支付高额管理费用、投入大量协调成本的委托业务,并不划算。还有专家提出经办能力不足源自社保经办机构的体制和机制设置,委托商保经办仅能缓解、不能解决这一问题,建议改革医保经办管理体系。

  还有专家认为商保机构参与基本医保经办存在几个困惑。一是大病保险筹资源自基本医保,但经办服务又必须交商保公司,大病保险性质是社会保险还是补充(商业)保险存在争议、边界也不清晰。二是商保机构经办基本医保引发的治理问题,商保机构作为营利机构能否有效承担公共服务性质的医保经办业务尚有待讨论。

  此外,有专家提出个人账户资金性质为医保基金,用于购买商业保险是否合法,强制性和半强制性的购买方式是否侵犯了个人的使用权,以及未来个人账户缩减乃至取消会有怎样的影响,如何保障可持续性等问题都有待讨论。

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